Общность
Выпадение прямой кишки состоит из выхода через анальный канал части прямой кишки. Точные причины пока не известны. Однако есть подозрение, что в самом начале может быть общее ослабление тазовых мышц.
Симптомы разные, и их появление зависит от степени тяжести ректального скольжения. Тяжелое выпадение прямой кишки существенно влияет на качество жизни страдающих им.
Возможности лечения многочисленны. Существуют как консервативные, так и хирургические методы лечения. Выбор терапевтического пути и его успех основаны на нескольких факторах, таких как тяжесть выпадения прямой кишки, сопутствующие заболевания, возраст и общее состояние здоровья пациента.
Краткий анатомический отзыв: тазовое дно и прямая кишка.
Чтобы понять, что происходит при выпадении прямой кишки, рекомендуется сделать краткий анатомический обзор тазового дна и прямой кишки.
Тазовый пол
Тазовое дно - это совокупность мышц, связок и соединительной ткани, расположенных в основании брюшной полости, в так называемой области таза. Эти структуры выполняют фундаментальную и незаменимую функцию: они служат для поддержки и поддержания уретры и мочевого пузыря. в их положениях, прямой кишке, а у женщин - матке.
Прямая кишка
Прямая кишка (или ректальный канал) - это последняя часть кишечного канала. Примерно 13-15 см в длину, она расположена между сигма-трактом кишечника и анусом (или анальным каналом). Стенки ректального канала состоят из три разных слоя ткани:
- Слизистая оболочка, непосредственно контактирующая с просветом ректального канала.
- Слой мышечной ткани
- Слой (снаружи) жировой ткани, мезоректум
Прямая кишка - это место сбора каловых масс до их опорожнения; эвакуация, которая контролируется сокращением мышц и связок тазового дна.
Что такое выпадение прямой кишки
Выпадение прямой кишки - это скольжение прямой кишки вниз с выходом ее внутренних стенок или только ее слизистой оболочки через задний проход.
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА
Иногда выпадение прямой кишки вызывает выступание стенок, составляющих ректальный канал; в других случаях, однако, это приводит к выходу только слизистой оболочки или внутреннему повреждению, незаметному снаружи.
В свете этого можно выделить следующие виды выпадения прямой кишки:
- Полный выпадение прямой кишки. Характеристики: стенки, составляющие ректальный канал, полностью выступают из заднего прохода.
- Ректальное выпадение слизистой оболочки прямой кишки (или частичное выпадение). Характеристики: слизистая оболочка - единственная часть прямой кишки, которая выступает из заднего прохода.
- Внутренняя инвагинация прямой кишки. Характеристики: прямая кишка скользнула сама по себе, но не выступала из анального канала.
Эта классификация наиболее известна. Однако следует помнить, что каждый тип выпадения прямой кишки можно разделить на другие подтипы, разные по некоторым клиническим характеристикам. Чтобы не усложнять этот текст, мы решили сообщить только три основные категории.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Точная частота выпадения прямой кишки неизвестна, конечно, подтвержденных случаев меньше, чем реальных.
Больше всего страдают взрослые, особенно пожилые (старше пятидесяти) и женщины. Однако выпадение прямой кишки также может возникать у некоторых молодых людей (редко) и у детей в возрасте от одного до трех лет.
Причины выпадения прямой кишки
Точная причина выпадения прямой кишки пока не известна. Наиболее распространенная гипотеза состоит в том, что происходит ослабление структур (мышц, связок и соединительной ткани) тазового дна. Ниже мы рассмотрим возможные причины этого ослабления.
ФАКТОРЫ РИСКА
По-видимому, здесь задействованы несколько факторов риска, которые приводят к растяжению и травмированию мышц, связок и соединительной ткани в области таза.
- Повышенное давление в брюшной полости из-за:
- запор
- понос
- Аденома простаты
- беременность
- хронический бронхит (например, хроническая обструктивная болезнь легких и муковисцидоз)
- Предыдущая операция на органах малого таза
- Паразитарные инфекции (например, амебиаз и шистосомоз)
- Неврологические заболевания, такие как:
- Опухоли позвоночника
- Синдром конского хвоста
- Проскальзывающий диск
- Рассеянный склероз
- Травма поясницы
Маловероятно, что возникновение любого из вышеперечисленных обстоятельств приведет к выпадению прямой кишки. Например, роды вряд ли вызовут выпадение прямой кишки.
Однако шансы резко возрастают, когда единичные травматические эпизоды повторяются, дополняя друг друга (например, многоплодная беременность, хроническая диарея или запор и т. Д.). Это также объясняет, почему больше всего страдают пожилые люди.
ФАКТОРЫ РИСКА У РЕБЕНКА
Было замечено, что выпадение прямой кишки связано с определенными заболеваниями у детей. Связи касаются синдрома Элерса-Данлоса, болезни Гиршпрунга, врожденного мегаколона, недостаточности питания и полипов прямой кишки.
Симптомы, признаки и осложнения
Симптомы и признаки выпадения прямой кишки зависят от тяжести и степени развития выпадения. Фактически, чем тяжелее и продолжительнее последнее, тем яснее и очевиднее симптомы.
Пациент может жаловаться:
- Высвобождение массы ткани прямой кишки из заднего прохода
- Болит
- Запор и ощущение того, что кишечник не опорожняется после выхода из тела
- Недержание кала
- Слизь и кровь из заднего прохода
- Наличие слизистых колец вокруг ануса
- Язвы прямой кишки
- Пониженный тонус (гипотония) анального сфинктера
САМЫЙ ВАЖНЫЙ СИМПТОМ
Наиболее характерным признаком выпадения прямой кишки является соскальзывание прямой кишки и ее выход из заднего прохода. Это выпячивание в начале заболевания появляется только в определенных случаях, тогда как на более поздних стадиях заболевания оно становится хроническим. .
Начальная стадия: выпадение прямой кишки возникает, когда пациент ходит в туалет; как только пациент встает из туалета, прямая кишка втягивается и принимает нормальное положение.
Промежуточный этап: пролапс возникает все чаще, даже после простого чихания или кашля.
Последний этап: выпадение прямой кишки становится постоянным состоянием, которое влияет на уровень жизни пациента. На самом деле это может произойти даже без точной причины (например, во время прогулки). Тех, кто страдает от этого, время от времени заставляют возвращать прямую кишку на место, используя давление пальцами.
Недержание, кровь и гигиена
Выпадение прямой кишки часто вызывает недержание кала, кровотечение и потерю слизи из заднего прохода. Сталкиваясь с этими симптомами, пациенту трудно соблюдать личную гигиену.
РЕКТАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
Ректальные язвы - еще один классический симптом, который поражает выпавшую область прямой кишки (т. Е. Утечку из заднего прохода).
КЛАССИЧЕСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК
Типичным признаком выпадения прямой кишки, который помогает врачу в постановке диагноза, является появление красных слизистых колец вокруг заднего прохода.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения выпадения прямой кишки редки, но очень серьезны. Может случиться так, что часть протекшей прямой кишки останется за пределами ануса и исключена из кровоснабжения. В результате эта часть подвергается некрозу. Это очень болезненное обстоятельство, требующее срочного и тщательного терапевтического лечения.
СВЯЗАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Основные сопутствующие заболевания - цистоцеле, ректоцеле и выпадение матки. Эти патологии затрагивают только женский пол и имеют, как и выпадение прямой кишки, одну и ту же пусковую причину: общее ослабление тазового дна.
Диагностика
Для диагностики выпадения прямой кишки может потребоваться несколько тестов, поскольку некоторые симптомы напоминают симптомы других состояний (например, геморрой). Таким образом, путь диагностики также основан на дифференциальной диагностике.
Врач начинает с физического осмотра прямой кишки; после чего он может рассчитывать на:
- Проктоскопия
- Сигмоидоскопия
- Колоноскопия
- Дефекография
- Аноректальная манометрия
- Микроскопическое исследование кала и копрокультуры
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ ЧАСТИ
Физикальное обследование прямой кишки дает много информации, касающейся, например, типа выпадения прямой кишки или наличия (или отсутствия) крови, слизи, красной слизистой оболочки и язв прямой кишки.
Завершают картину тазовый осмотр (для женщин) и «анамнез» пациента.
При гинекологическом осмотре выясняется, страдает ли пациентка одним из заболеваний, связанных с выпадением прямой кишки (выпадение матки, цистоцеле или ректоцеле). Анамнез, с другой стороны, позволяет нам выяснить, есть ли у пациента запор или недержание кала в анамнезе.
ПРОКТОСКОПИЯ, СИГМОИДОСКОПИЯ И КОЛОНСКОПИЯ
При проктоскопии используется металлическая трубка (проктоскоп), которая вводится в ректальную полость и позволяет исследовать ее стенки и слизистую оболочку. Перед его применением пациенту необходимо сделать клизму, для очистки стенок прямой кишки. Это очень полезный тест, поскольку он исследует не только выпадение прямой кишки, но также наличие полипов и геморроя.
С помощью ректороманоскопии отслеживается состояние здоровья слизистой оболочки прямой кишки и возможное наличие язв прямой кишки. Для этого в анальный канал вводится гибкий зонд, снабженный камерой. Также можно взять образец ткани. (биопсия), которая будет проанализирована позже в лаборатории.
Колоноскопия позволяет нам увидеть через колоноскоп, есть ли части аномальной ткани или опухолевые поражения внутри толстой кишки (толстой кишки).
Экзамен
Инвазивность
Проктоскопия
Требуется использование клизмы; введение проктоскопа может раздражать. В этих случаях применяется местная анестезия.
Сигмоидоскопия
Введение зонда может вызвать дискомфорт. В этом случае рекомендуется применение транквилизаторов.
Пациент может ощущать движение воздуха (метеоризм) или ощущение давления.
Колоноскопия
Введение колоноскопа может вызвать дискомфорт, поэтому пациенту назначают транквилизаторы и обезболивающие.
Риск получения травмы из-за инструмента очень низок.
ДЕФЕКОГРАФИЯ
Дефекография - это рентгеновское обследование, которое проводится с помощью флюороскопа и практикуется при обнаружении желудочно-кишечных заболеваний.
Для выполнения дефекографии пациента усаживают на специальный туалет, подключенный к рентгенографическому аппарату. Во время обследования на мониторе наблюдают за сокращениями кишечника, опорожнением и опорожнением прямой кишки. На изображениях показано положение аноректального тракта и тип выпадения прямой кишки Фактически, помимо различения внутренней инвагинации прямой кишки, также проявляется разница между выпадением слизистой оболочки прямой кишки и легкой формой полного выпадения прямой кишки.
Дефекография - это комплексное, но также инвазивное обследование.
АНОРЕКТАЛЬНАЯ МАНОМЕТРИЯ
Аноректальная манометрия используется для измерения сократительной способности мышц сфинктера анального и ректального каналов. Это очень редко практикуемый экзамен.
Терапия
Терапия выпадения прямой кишки предусматривает два типа лечения: консервативное и хирургическое. Выбор того или другого зависит от типа выпадения прямой кишки и степени его тяжести.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение включает контрмеры, полезные, когда выпадение прямой кишки только начинается. Это средства, направленные на облегчение симптомов или причин самого выпадения, таких как запор или диарея.
Консервативный подход варьируется в зависимости от того, ребенок или взрослый пациент.
У детей: использование лубриканта позволяет бережно лечить выпадение прямой кишки. С другой стороны, чтобы справиться с запором, можно использовать мягкое слабительное и рекомендуется диета, богатая клетчаткой и большим количеством воды. Наконец, еще один Средство лечения предполагает использование склерозирующего раствора для стабилизации прямой кишки.
У взрослыхТакже в этом случае рекомендуется диета, богатая клетчаткой, пить много воды и принимать слабительные. Кроме того, некоторым пациентам в анальное положение накладывают резиновое кольцо. Обычно это временная мера до операции.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение предполагает два возможных оперативных подхода:
- Абдоминальный доступ
- Промежностный доступ
Для каждого доступа существует большое количество различных методов вмешательства, выбор наиболее подходящего метода осуществляется хирургом в зависимости от характеристик пациента (возраст, пол, симптомы и т. Д.) И типа выпадения прямой кишки.
Абдоминальный доступ. Большинство процедур включает рассечение (резекцию) выпавшего ректального тракта с последующей фиксацией (ректопексией) оставшейся полости прямой кишки наложением швов. Ректопексия обычно выполняется на сакральном или пресакральном уровне.
Абдоминальный доступ является несколько инвазивным, поэтому его обычно проводят молодым людям, а минимально инвазивные процедуры лапароскопической резекции и ректопексии постоянно совершенствуются.
Основные абдоминальные процедуры:
- Передняя резекция
- Ректопексия с протезами Марлекс (или процедуры Рипштейна)
- Ректопексия с наложением швов
- Резекционная ректопексия (или процедура Фрикмана Голдберга)
Промежностный доступ. Перинеальные процедуры используются для пожилых пациентов или в тех случаях, когда абдоминальная хирургия может быть рискованной. Перинеальный доступ приводит к меньшему количеству осложнений и меньшей боли. Это также можно сделать под местной анестезией.
Наиболее часто применяемый метод - это так называемая процедура Делорма. Однако также применяются анальный серкляж (или проволока Тирша) и промежностная ректосигмоидэктомия Альтемайера.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
Операция у детей младше 4 лет становится необходимой, когда консервативное лечение, продолжающееся не менее одного года, не принесло никакой пользы. Поэтому, если маленький пациент все еще жалуется на боль, постоянное выпадение прямой кишки, язвы и кровотечение, операция должна "следует принять во внимание.
Что касается взрослых, оперативный доступ может быть абдоминальным или промежностным, и выбор наиболее подходящей процедуры зависит от обследуемого случая.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Как и любая операция, операция по выпадению прямой кишки не обходится без осложнений. Ниже представлена таблица с основными послеоперационными осложнениями.
Послеоперационные осложнения:
- Кровотечение и расхождение (т. Е. Повторное открытие зашитой раны)
- Язвы слизистой оболочки прямой кишки
- Некроз стенок прямой кишки
- Новое выпадение прямой кишки (15% случаев)
Прогноз и профилактика
Прогноз выпадения прямой кишки зависит от нескольких факторов и поэтому заслуживает оценки в каждом конкретном случае.
У пожилых пациентов, если его не лечить, выпадение прямой кишки значительно ухудшает качество жизни.Однако доступные методы лечения не всегда обеспечивают положительный прогноз. Фактически, консервативные методы лечения имеют временный эффект, и успех операции зависит от множества факторов, таких как возраст и общее состояние здоровья пациента, тяжесть выпадения прямой кишки и сопутствующие заболевания.
У детей прогноз улучшается. Для них разрешение выпадения прямой кишки может быть спонтанным или требовать только консервативного лечения (90% случаев).
