Активные ингредиенты: Соталол (соталола гидрохлорид).
СОТАЛЕКС таблетки 80 мг
Почему используется Соталекс? Для чего это?
Фармакотерапевтическая группа
Неселективные, несвязанные бета-адреноблокаторы.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ
SOTALEX показан для профилактики пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, для поддержания синусового ритма после преобразования трепетания / фибрилляции предсердий, при угрожающих или симптоматических желудочковых тахиаритмиях.
Противопоказания Когда не следует применять Соталекс
СОТАЛЕКС противопоказан пациентам с:
- Бронхиальная астма или хронические обструктивные заболевания дыхательной системы.
- Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ.
- Кардиогенный шок
- Анестезия, вызывающая угнетение миокарда.
- Симптоматическая синусовая брадикардия.
- Синдром синусового узла, атриовентрикулярная блокада II и III степени (если не установлен кардиостимулятор).
- Неконтролируемая сердечная недостаточность.
- Почечная недостаточность (клиренс креатинина <10 мл / мин)
- Синдром удлиненного интервала QT (врожденный или приобретенный).
- Метаболический ацидоз
- Нелеченная феохромоцитома
- Гипотония
- Феномен Рейно и тяжелые нарушения периферического кровообращения
Меры предосторожности при использовании Что следует знать перед приемом Соталекса
Обезболивание: при хирургических вмешательствах, проводимых с применением миокардиодепрессивных анестетиков (например, циклопропана, трихлорэтилена), необходимо с осторожностью назначать бета-адреноблокаторы.
Сахарный диабет: пациентам с сахарным диабетом (особенно, если он недостаточно компенсирован) или с предыдущими эпизодами спонтанной гипогликемии, SOTALEX следует назначать с осторожностью, поскольку бета-адреноблокаторы могут маскировать некоторые важные предупреждающие признаки гипогликемии (например, тахикардия). Тиреотоксикоз: бета-адреноблокаторы могут маскировать некоторые клинические признаки (например, тахикардию) гипертиреоза. Пациентам с подозрением на гипертиреоз следует избегать резкого прекращения терапии, которое может сопровождаться ухудшением симптомов, включая тиреотоксический шторм.
Нарушение функции печени: у пациентов с нарушением функции печени не наблюдается снижения выведения СОТАЛЕКСА, поскольку препарат не подвержен феномену метаболизма первого прохождения.
Почечная дисфункция: СОТАЛЕКС выводится преимущественно через почки, через клубочковую фильтрацию и минимально через канальцевую секрецию. Существует прямая корреляция между функцией почек, оцениваемой на основе сывороточного креатинина и / или клиренса креатинина, и периодом полувыведения SOTALEX. И временем приема ".
Псориаз: редко сообщалось, что бета-адреноблокаторы вызывают ухудшение симптомов вульгарного псориаза.
Взаимодействия Какие лекарства или продукты могут изменить действие Соталекса
Антиаритмические средства: антиаритмические препараты класса Ia (например, диизопирамид, хинидин и прокаинамид) и препараты класса III (например, амиодарон) не рекомендуются в качестве сопутствующей терапии с SOTALEX из-за их способности продлевать рефрактерный период (см. Особые предупреждения). Совместное применение других бета-адреноблокаторов с SOTALEX может дать аддитивный эффект класса II.
Калий-разрушающие диуретики: эти препараты могут вызывать гипокалиемию или гипомагниемию, повышая риск Torsades de Pointes (см. Особые предупреждения - электролитные нарушения). Препараты, истощающие калий: внутривенно амфотерицин B, системные кортикостероиды и некоторые слабительные соединения могут вызывать гипокалиемию; следует контролировать уровень калия в крови и, возможно, корректировать его при использовании SOTALEX.
Препараты, удлиняющие интервал QT: SOTALEX следует назначать с особой осторожностью вместе с другими препаратами, удлиняющими интервал QT, такими как антиаритмические средства I класса, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, терфенадин и астемизол, а также некоторые хинолоновые антибиотики (см. Особые предупреждения).
Дигоксин: однократные и многократные дозы СОТАЛЕКСА не вызывают значительного изменения уровня дигоксина. Проаритмические явления чаще возникают у пациентов, принимающих одновременно соталол и дигоксин; однако у пациентов, получающих дигоксин, это может быть оправдано наличием сердечной недостаточности, известного фактора риска проаритмических событий.
Блокаторы кальциевых каналов: одновременный прием бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов может вызывать гипотензивные явления, брадикардию, нарушения проводимости и вызывать клинические проявления сердечной недостаточности. Бета-адреноблокаторы не следует назначать в сочетании с кардиодепрессивными блокаторами кальциевых каналов, такими как верапамил и дилтиазем, из-за аддитивного воздействия на атриовентрикулярную проводимость и функцию желудочков.
Антиадренергические средства: одновременный прием бета-адреноблокаторов с антиадренергическими средствами, такими как резерпин и гуанетидин, может привести к чрезмерному снижению адренергического тонуса в покое. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, чтобы избежать развития артериальной гипотензии и / или выраженной брадикардии. которые могут перерасти в синкопальные явления.
Инсулин и пероральные гипогликемические средства: может развиться гипогликемия, и дозировка антидиабетических препаратов может потребовать соответствующей корректировки дозировки. СОТАЛЕКС может маскировать симптомы гипогликемии.
Бета2-миметические агенты: препараты бета-агонистов, такие как сальбутамол, тербуталин и изопреналин, возможно, потребуется вводить в более высоких дозах при одновременном применении с SOTALEX (см. Противопоказания).
Клонидин: бета-блокирующие препараты могут усиливать артериальную гипертензию (эффект «рикошета») из-за внезапного прекращения приема клонидина; поэтому бета-адреноблокаторы следует отменить за несколько дней до постепенного прекращения приема клонидина.
Лекарства, подобные тубокурарину: одновременный прием бета-адреноблокаторов может вызвать пролонгирование нервно-мышечной блокады.
Лабораторные тесты: присутствие соталола в моче может привести к ложному повышению уровня метанефрина в моче при измерении фотометрическими методами. Пациенты с подозрением на феохромоцитому, принимающие соталол, должны измерять содержание метанефрина в моче с помощью альтернативных диагностических методов (например, ВЭЖХ с твердофазной экстракцией) или фотометрии.
Предупреждения Важно знать, что:
Проаритмия: наиболее опасным нежелательным явлением во время антиаритмической терапии является обострение уже существующих аритмий или индукция новых. Лекарства, удлиняющие интервал QT, могут вызывать torsades de pointes, полиморфную желудочковую тахикардию, связанную с удлинением QT. Наши данные показывают, что риск развития torsades de pointes связан с удлинением интервала QT и QTc, снижением частоты сердечных сокращений, кардиомегалией или сердечной недостаточностью в анамнезе, гипокалиемией и гипомагниемией (напр.как следствие применения диуретиков), высоких концентраций лекарств в плазме (например, в результате передозировки или почечной недостаточности) и взаимодействия соталола с другими лекарствами, такими как антидепрессанты и антиаритмики класса I, которые были связаны с пуантами деформации. Похоже, что у женщин повышен риск развития torsades de pointes. Дозировку SOTALEX следует увеличивать с большой осторожностью у пациентов с удлиненным интервалом QT. Электрокардиографическая проверка, выполняемая непосредственно до или сразу после приступа, выявляет, как правило, значительное увеличение QT и Интервал QTc. В клинических испытаниях SOTALEX не назначался пациентам, у которых интервал QTc перед лечением превышал 450 мсек. Torsades de pointes - это дозозависимое событие, которое обычно возникает сразу после начала терапии или после увеличения дозы и которое заканчивается спонтанно. в мае или часть пациентов. Хотя большинство случаев Torsades de Pointes являются самоограничивающими, они могут быть связаны с симптомами (например, обмороком) и могут прогрессировать до фибрилляции желудочков. В клинических испытаниях у 4,3% из 3257 пролеченных пациентов с аритмией была новая желудочковая аритмия или ухудшение уже существовавшей, включая стойкую желудочковую тахикардию (примерно 1%) и torsades de pointes (2,4%). У 1% пациентов смерть могла быть связана с наркотиками. У других пациентов с менее тяжелыми желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями частота torsades de pointes составляла 1% и 1,4% соответственно.
Было показано, что тяжелые проаритмии, в том числе пуанты, зависят от дозы, как указано ниже:
Другими факторами риска пуантах де torsades являются чрезмерное удлинение QTc и предыдущая история кардиомегалии или сердечной недостаточности. Пациенты с сердечной недостаточностью и устойчивой желудочковой тахикардией имеют более высокий риск проаритмических событий (7%).
Проаритмические события могут возникать не только во время начальной фазы терапии, но также после каждого увеличения дозы, обычно в течение 7 дней после начала или увеличения. Постепенное и осторожное увеличение дозировки, начиная с 80 мг BID или дозировки, определенной для каждого отдельного пациента на основе терапевтического ответа и переносимой дозы, снижает риск проаритмии (см. Дозировка, метод и время введения). Таким образом, SOTALEX следует назначать с осторожностью, если QTc во время лечения превышает 500 мсек; Если интервал QTc превышает 550 мсек, необходимо тщательно обдумать, следует ли снизить дозу или прекратить терапию.Из-за многофакторного генеза пуантах де torsades следует проявлять осторожность, независимо от продолжительности интервала QTc.
Внезапное прекращение лечения: иногда наблюдалась гиперчувствительность к катехоламинам после прекращения терапии бета-блокаторами, а также иногда наблюдались ухудшение ангинозных симптомов, аритмии и, в редких случаях, инфаркт миокарда. У пациентов с ишемической болезнью сердца внимательно наблюдайте за пациентом при хроническом прекращении лечения. вводили терапию СОТАЛЕКСом. Если возможно, дозу следует постепенно снижать в течение 1-2 недель. Поскольку ишемическая болезнь сердца является распространенным явлением и иногда не диагностируется, может случиться так, что резкое прекращение терапии препаратом СОТАЛЕКС может выявить скрытую коронарную недостаточность.
Сердечная недостаточность: бета-адреноблокаторы могут дополнительно снижать сократимость миокарда и вызывать обострение сердечной недостаточности. Следует соблюдать осторожность при начале терапии у пациентов с дисфункцией левого желудочка, адекватно контролируемой терапией (например, ингибиторами АПФ, диуретиками, наперстянкой); в этом случае это необходимо. Рекомендуется назначать низкую начальную дозу соталола и постепенно увеличивать дозу. После недавнего инфаркта: у пациентов с постинфарктным заболеванием с дисфункцией левого желудочка следует тщательно взвесить риски и преимущества, связанные с введением соталола. Тщательный мониторинг и постепенное дозирование. эскалация имеет особое значение в начале и во время терапии. Отрицательные результаты, наблюдаемые в клинических испытаниях с антиаритмическими препаратами (например, очевидная повышенная смертность), предполагают, что SOTALEX не следует назначать пациентам с фракция выброса левого желудочка ≤ 40% без тяжелых желудочковых аритмий. В крупном контролируемом клиническом исследовании у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда без сердечной недостаточности, с желудочковой аритмией или без нее, использование соталола было связано с нестатистически значимым снижением смертности по сравнению с плацебо (18%). Фиксированная доза 320 мг 1 раз в сутки. постинфарктное исследование и еще одно небольшое рандомизированное исследование с участием постинфарктных пациентов с ФВЛЖ ≤ 40%, получавших высокие дозы (640 мг / день), показали признаки избыточной внезапной ранней смерти.
Электролитные нарушения: SOTALEX не следует применять у пациентов с гипокалиемией или гипомагниемией без коррекции этих изменений. Эти условия могут еще больше продлить продолжительность сегмента QT и увеличить риск пуантах де torsades. Особое внимание следует уделять гидро-электролитному балансу и кислотно-щелочному балансу у пациентов с тяжелой или продолжительной диареей или у пациентов, проходящих лечение, которое способствует выведению с мочой магния и / или калия.
Изменения на электрокардиограмме: чрезмерное удлинение интервала QT (> 550 мс) может быть признаком токсичности, и этого следует избегать. Синусовая брадикардия (частота сердечных сокращений
Анафилаксия: пациенты с аллергией в анамнезе могут иметь более тяжелые аллергические реакции во время терапии бета-адреноблокаторами. Более того, такие пациенты могут не реагировать адекватно на дозы адреналина, обычно применяемые в качестве противоаллергической терапии.
Для тех, кто занимается спортом: использование препарата без терапевтической необходимости является допингом и в любом случае может определить положительный результат антидопинговых тестов.
Беременность
Исследования на животных не показали тератогенного эффекта или других потенциально вредных воздействий на плод. Хотя адекватных и контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, было показано, что соталола гидрохлорид проходит через гемато-плацентарный барьер и был обнаружен в околоплодных водах. Бета-блокирующие соединения могут снижать перфузию плаценты, что может привести к гибели плода или преждевременным родам. Кроме того, у плода или новорожденного могут появиться побочные эффекты (гипогликемия и брадикардия). У новорожденного повышен риск развития сердечных и легочных осложнений. Поэтому SOTALEX не следует применять во время беременности.
Время кормления
СОТАЛЕКС выделяется с молоком лабораторных животных и обнаружен в грудном молоке. Из-за возможных побочных реакций, которые могут возникнуть во время кормления грудью, при приеме СОТАЛЕКСа следует принять решение о прекращении грудного вскармливания или терапии, в зависимости от важности препарата для матери.
Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами: не известно о влиянии лечения на способность управлять автомобилем и работать с механизмами.
Дозировка и способ применения Как применять Соталекс: Дозировка
Началу лечения SOTALEX и последующим корректировкам дозы должно предшествовать соответствующее клиническое обследование пациента, такое как измерение интервала QT на электрокардиограмме, функции почек и водно-электролитного баланса, а также одновременный прием других фармакологических соединений (см. Особые предупреждения). и меры предосторожности при использовании.) Как и в случае с другими антиаритмическими препаратами, сердечный ритм следует контролировать в начале и в случае увеличения дозы терапии SOTALEX.
Дозировка должна быть индивидуальной и основываться на реакции пациента на лечение. Проаритмические эффекты могут возникать не только в начале терапии, но и при увеличении дозировки. Ввиду его бета-блокирующих свойств лечение SOTALEX не следует прекращать резко, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда. ). o артериальная гипертензия, чтобы предотвратить обострение основного заболевания (см. Особые предупреждения).
Предлагается следующий режим дозирования: начальная доза составляет 80 мг, вводится однократно или в два приема (одно введение каждые 12 часов).Дозировку можно постепенно увеличивать, сохраняя 2-3-дневные интервалы между каждым увеличением дозы, чтобы обеспечить достижение устойчивого состояния и мониторинг продолжительности интервала QT.
Некоторым пациентам с угрожающей желудочковой аритмией, рефрактерным к терапии, может потребоваться введение 480-640 мг / сут. Однако эта дозировка должна применяться только в том случае, если польза превышает риск побочных реакций, особенно пуантах (см. «Особые предупреждения»).
Дозировка при почечной недостаточности
СОТАЛЕКС в основном выводится с мочой, поэтому при клиренсе креатинина <60 мл / мин дозу следует уменьшить в соответствии со следующей схемой:
Клиренс креатинина может быть экстраполирован из значения креатинина сыворотки по формуле Кокрофта и Голта:
Женщины: то же x 0,85
Дозировка при печеночной недостаточности
У пациентов с печеночной недостаточностью снижения дозировки не требуется.
Педиатрическое использование
Эффективность и безопасность препарата СОТАЛЕКС у пациентов в возрасте до 18 лет не установлены.
Продолжительность лечения
По рецепту врача
Передозировка Что делать, если вы приняли слишком много Соталекса
Эпизоды передозировки, преднамеренной или случайной, редко заканчивались смертью. Гемодиализ может значительно снизить уровень SOTALEX в крови.
Симптомы и лечение: Наиболее частыми признаками, которые могут возникнуть в случае передозировки, являются: брадикардия, сердечная недостаточность, гипотензия, бронхоспазм и гипогликемия. В случае преднамеренной передозировки большого количества препарата СОТАЛЕКС (2–16 г) могут наблюдаться следующие клинические явления: гипотензия, брадикардия, удлинение интервала QT, преждевременные желудочковые комплексы, желудочковая тахикардия, пуанты с торсами. лечение прекращено, и пациент находится под пристальным наблюдением. При необходимости предлагаются следующие терапевтические вмешательства:
Брадикардия: атропин, другое холинолитическое соединение, бета-адренергический агонист или трансвенозная «кардиостимуляция».
Атриовентрикулярная блокада (II / III степень): трансвенозная «кардиостимуляция». Гипотония: может быть полезен адреналин, а не изопротеренол или норадреналин, в зависимости от связанных факторов.
Бронхоспазм: эуфиллин или агонист бета2-адренорецепторов в виде аэрозоля.
Torsade de pointes: электрическая кардиоверсия, трансвенозная «кардиостимуляция», адреналин и / или сульфат магния.
В случае случайного проглатывания / приема чрезмерной дозы Sotalex немедленно сообщите об этом своему врачу или обратитесь в ближайшую больницу.
Побочные эффекты Каковы побочные эффекты Соталекса
СОТАЛЕКС обычно хорошо переносится большинством пациентов. Нежелательные явления, о которых чаще всего сообщается, связаны с его бета-блокирующими свойствами. Нежелательные явления обычно носят временный характер и редко требуют прерывания или прекращения лечения. К ним относятся: одышка, утомляемость, головокружение, головная боль, лихорадка, чрезмерная брадикардия и / или гипотензия. Снижение дозы. Проаритмия, в том числе torsades de pointes, считается наиболее важное нежелательное явление (см. Особые предупреждения и особые меры предосторожности при использовании).
Аритмия
Было проведено несколько клинических исследований перорального препарата Соталекс с участием 3256 пациентов с сердечной аритмией (1363 из которых - с устойчивой желудочковой тахикардией). 2451 пациент получали препарат не менее 2 недель. Наиболее значительными побочными эффектами были torsade de pointes и возникновение новых серьезных желудочковых аритмий (см. Особые предупреждения), которые имели место в процентах, указанных в следующей таблице:
Изученное население
В целом перерывы в лечении из-за побочных эффектов произошли у 18% пациентов, обследованных по поводу аритмий. Наиболее частыми побочными эффектами, приведшими к прекращению терапии препаратом SOTALEX, были утомляемость 4%, брадикардия (<50 ударов в минуту) 3%, одышка 3%, проаритмические явления 2%, астения 2% и головокружение 2%.
Нежелательные явления, которые считаются связанными с лекарственными препаратами, возникающие у 1% или более пациентов, получавших SOTALEX, перечислены ниже:
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, одышка, боль в груди, учащенное сердцебиение, отек, отклонения ЭКГ, гипотензия, проартемия, обморок, сердечная недостаточность, предобморочное состояние.
Дерматологические: сыпь.
Пищеварительная система: тошнота / рвота, диарея, диспепсия, боли в животе, метеоризм.
Со стороны костно-мышечной системы: судороги.
Нервная система: повышенная утомляемость, головокружение, астения, головокружение, головная боль, нарушение сна, депрессия, парестезия, изменение настроения, беспокойство.
Мочеполовая система: сексуальные дисфункции.
Общие: нарушения зрения и слуха, нарушения вкуса и лихорадка.
Соблюдение инструкций, приведенных в этой брошюре, снижает риск нежелательных эффектов. Пациент должен сообщить врачу или фармацевту о любых нежелательных эффектах, даже если они не описаны в листовке-вкладыше.
Срок действия и удержание
Смотрите срок годности, указанный на упаковке; эта дата предназначена для продукта в неповрежденной упаковке, хранящейся надлежащим образом.
Предупреждение: не используйте лекарство после истечения срока годности, указанного на упаковке.
Никаких особых мер предосторожности при хранении.
Состав и лекарственная форма
Состав
Каждая таблетка содержит:
Действующее вещество: 80 мг соталола гидрохлорида.
Вспомогательные вещества: моногидрат лактозы, микрокристаллическая целлюлоза, кукурузный крахмал, безводный коллоидный диоксид кремния, стеариновая кислота, стеарат магния.
Лекарственная форма и весовое содержание
Таблетки. Вставка 40 таблеток по 80 мг соталола гидрохлорида.
Листовка с исходным кодом: AIFA (Итальянское агентство по лекарственным средствам). Контент опубликован в январе 2016 года. Представленная информация может быть устаревшей.
Чтобы иметь доступ к самой последней версии, рекомендуется зайти на сайт AIFA (Итальянское агентство по лекарственным средствам). Заявление об ограничении ответственности и полезная информация.
01.0 НАИМЕНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
СОТАЛЕКС 80 МГ ТАБЛЕТКИ
02.0 КАЧЕСТВЕННЫЙ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ
Одна таблетка содержит
Действующее вещество: 80 мг соталола гидрохлорида.
03.0 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ФОРМА
Таблетки.
04.0 КЛИНИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
04.1 Терапевтические показания
SOTALEX показан для профилактики пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, для поддержания синусового ритма после преобразования трепетания / фибрилляции предсердий, при угрожающих или симптоматических желудочковых тахиаритмиях.
04.2 Дозировка и способ применения
Началу лечения SOTALEX и последующим корректировкам дозы должно предшествовать соответствующее клиническое обследование пациента, такое как измерение интервала QT на электрокардиограмме, функции почек и водно-электролитного баланса, а также одновременный прием других фармакологических соединений (см. Раздел 4.4. ).
Как и в случае применения других антиаритмических препаратов, сердечный ритм следует контролировать в начале и в случае увеличения дозы терапии препаратом СОТАЛЕКС.
Дозировка должна быть индивидуальной и основываться на реакции пациента на лечение. Проаритмические эффекты могут возникать не только в начале терапии, но и при увеличении дозировки.
Принимая во внимание его бета-блокирующие свойства, лечение препаратом СОТАЛЕКС не следует прекращать резко, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда) или артериальной гипертензией, чтобы предотвратить обострение основного заболевания (см. Раздел 4.4. ).
Предлагается следующий график дозирования: начальная доза составляет 80 мг, вводится однократно или в два приема (одно введение каждые 12 часов). Дозировку можно постепенно увеличивать, сохраняя 2-3-дневные интервалы между каждым увеличением дозы. для достижения устойчивого состояния и мониторинга продолжительности сегмента QT.
Некоторым пациентам с угрожающей желудочковой аритмией, рефрактерным к терапии, может потребоваться введение 480-640 мг / сут. Тем не менее, эта дозировка может быть достигнута только в том случае, если ожидаемая польза превышает риск побочных реакций, особенно пуантах (см. Раздел 4.4).
Дозировка при почечной недостаточности
СОТАЛЕКС в основном выводится с мочой, поэтому при снижении клиренса креатинина дозу следует уменьшить.
Клиренс креатинина может быть экстраполирован из значения креатинина сыворотки по формуле Кокрофта и Голта:
Женщины: то же x 0,85
Дозировка при печеночной недостаточности
У пациентов с печеночной недостаточностью снижения дозировки не требуется.
Использование в педиатрии. Эффективность и безопасность препарата СОТАЛЕКС у пациентов младше 18 лет не установлены.
04.3 Противопоказания
СОТАЛЕКС противопоказан пациентам с:
- Бронхиальная астма или хронические обструктивные заболевания дыхательной системы.
- Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ.
- Кардиогенный шок.
- Анестезия, вызывающая угнетение миокарда.
- Симптоматическая синусовая брадикардия.
- Синдром синусового узла, атриовентрикулярная блокада второй и третьей степени (если не установлен кардиостимулятор).
- Неконтролируемая сердечная недостаточность.
- Почечная недостаточность (клиренс креатинина
- Синдром удлиненного интервала QT (врожденный или приобретенный).
- Метаболический ацидоз.
- Нелеченная феохромоцитома.
- Гипотония.
- Феномен Рейно и тяжелые нарушения периферического кровообращения.
04.4 Особые предупреждения и соответствующие меры предосторожности при использовании
Проаритмия: наиболее опасным нежелательным явлением во время антиаритмической терапии является обострение уже существующих аритмий или индукция новых. Лекарства, удлиняющие интервал QT, могут вызывать torsades de pointes, полиморфную желудочковую тахикардию, связанную с удлинением интервала QT. Доступные данные демонстрируют, что риск развития пуантах де-пуантах связан с интервалом QT и удлинением QTc, снижением частоты сердечных сокращений, кардиомегалией или сердечной недостаточностью в анамнезе, «гипокалиемией и» гипомагниемией (например, как следствие применения диуретиков), высоким концентрации препарата в плазме (например, в результате передозировки или почечной недостаточности) и при взаимодействии соталола с другими лекарственными средствами, такими как депрессанты I класса и антиаритмические средства, которые были связаны с пуантами деформации. пуанты. Дозировку СОТАЛЕКСа следует увеличивать с большой осторожностью у пациентов с удлиненным интервалом QT.
Электрокардиографическая проверка, выполняемая непосредственно до или сразу после приступа, обычно выявляет значительное увеличение интервалов QT и QTc.
В клинических исследованиях SOTALEX не назначался пациентам, у которых интервал QTc до лечения превышал 450 мсек.
Torsades de pointes - это дозозависимое событие, которое обычно происходит вскоре после начала терапии или после увеличения дозы и у большинства пациентов заканчивается спонтанно. Хотя большинство случаев Torsades de Pointes являются самоограничивающими, они могут быть связаны с симптомами (например, обмороком) и могут прогрессировать до фибрилляции желудочков.
В клинических испытаниях у 4,3% из 3257 пролеченных пациентов с аритмией была новая желудочковая аритмия или ухудшение уже существовавшей, включая стойкую желудочковую тахикардию (примерно 1%) и torsades de pointes (2,4%). У 1% пациентов смерть могла быть связана с наркотиками. У других пациентов с менее тяжелыми желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями частота torsades de pointes составляла 1% и 1,4% соответственно.
Было показано, что тяжелые проаритмии, в том числе пуанты, зависят от дозы, как указано ниже:
Другими факторами риска пуантах являются чрезмерное удлинение интервала QT и перенесенная кардиомегалия или сердечная недостаточность в анамнезе.
Пациенты с сердечной недостаточностью и устойчивой желудочковой тахикардией подвержены более высокому риску проаритмических событий (7%).
Проаритмические события могут возникать не только во время начальной фазы терапии, но также после каждого увеличения дозы, обычно в течение 7 дней после начала или увеличения. Постепенное и осторожное увеличение дозировки, начиная с 80 мг два раза в сутки или с дозировки, определенной для каждого отдельного пациента на основе терапевтического ответа и переносимой дозы, снижает риск проаритмии (см. Раздел 4.2). Таким образом, SOTALEX следует вводить с осторожностью, если во время лечения сегмент QTc превышает 500 мсек; Если интервал QTc превышает 550 мсек, необходимо тщательно обдумать, следует ли снизить дозу или прекратить терапию.Из-за многофакторного генеза пуантах де torsades следует проявлять осторожность, независимо от продолжительности интервала QTc.
Внезапное прекращение лечения: иногда наблюдалась гиперчувствительность к катехоламинам после прекращения терапии бета-адреноблокаторами, а также иногда сообщалось о случаях обострения ангинозных симптомов, аритмий и, в редких случаях, инфаркта миокарда. В частности, у пациентов с ишемической болезнью сердца необходимо контролировать пациенту при прекращении хронически вводимой терапии СОТАЛЕКСом. Если возможно, дозу следует постепенно снижать в течение 1-2 недель. Поскольку ишемическая болезнь сердца является частым явлением и иногда не диагностируется, резкое прекращение терапии СОТАЛЭКСом может выявить скрытую коронарную недостаточность. .
Сердечная недостаточность: бета-адреноблокаторы могут дополнительно снижать сократимость миокарда и вызывать обострение сердечной недостаточности. Следует соблюдать осторожность при начале терапии у пациентов с дисфункцией левого желудочка, адекватно контролируемой терапией (например, ингибиторами АПФ, диуретиками, наперстянкой); в этом случае это Рекомендуется вводить небольшую начальную дозу СОТАЛЕКСа и постепенно увеличивать дозу.
Сердечный приступ, перенесенный недавно: Риски и преимущества, связанные с приемом соталола, должны быть тщательно взвешены у пациентов, перенесших инфаркт, с дисфункцией левого желудочка. В начале терапии и во время нее особое значение имеют тщательный контроль и постепенное увеличение дозировки. Отрицательные результаты, наблюдаемые в клинических испытаниях антиаритмических препаратов (например, очевидная повышенная смертность), позволяют предположить, что СОТАЛЕКС не следует назначать пациентам с фракцией выброса левого желудочка ≤ 40%, у которых нет тяжелых желудочковых аритмий.
В крупном контролируемом клиническом исследовании с участием пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда без сердечной недостаточности, с желудочковой аритмией или без нее, использование соталола было связано с нестатистически значимым снижением смертности по сравнению с плацебо (18%). Фиксированная доза 320 мг 1 раз в сутки. исследование после сердечного приступа и еще одно небольшое рандомизированное исследование с участием пациентов после сердечного приступа с ФВЛЖ ≤ 40%, получавших высокие дозы (640 мг / день), указали на чрезмерное количество случаев внезапной ранней смерти.
Электролитные нарушения: SOTALEX не следует применять у пациентов с гипокалиемией или гипомагниемией без коррекции этих изменений. Эти условия могут еще больше продлить продолжительность сегмента QT и увеличить риск пуантах де torsades.Особое внимание следует уделять гидро-электролитному балансу и кислотно-щелочному балансу у пациентов с тяжелой или продолжительной диареей или у пациентов, проходящих лечение, которое способствует выведению с мочой магния и / или калия.
Изменения на электрокардиограмме: чрезмерное удлинение интервала QT (> 550 мс) может быть признаком токсичности, и этого следует избегать. Синусовая брадикардия (частота сердечных сокращений
Анафилаксия: пациенты с аллергией в анамнезе могут иметь более тяжелые аллергические реакции во время терапии бета-адреноблокаторами. Более того, такие пациенты могут не реагировать адекватно на дозы адреналина, обычно применяемые в качестве противоаллергической терапии.
Обезболивание: при хирургических вмешательствах, проводимых с применением миокардиодепрессивных анестетиков (например, циклопропана, трихлорэтилена), необходимо с осторожностью назначать бета-адреноблокаторы.
Сахарный диабет: пациентам с сахарным диабетом (особенно, если он недостаточно компенсирован) или с предыдущими эпизодами спонтанной гипогликемии, SOTALEX следует назначать с осторожностью, поскольку бета-адреноблокаторы могут маскировать некоторые важные предупреждающие признаки гипогликемии (например, тахикардию).
Тиреотоксикоз: бета-блокатор может маскировать некоторые клинические признаки (например, тахикардию) гипертиреоза. Пациентам с подозрением на гипертиреоз следует избегать резкого прекращения терапии, которое может сопровождаться ухудшением симптомов, включая тиреотоксический шторм.
Нарушение функции печени: у пациентов с нарушением функции печени не наблюдается снижения выведения СОТАЛЕКСА, поскольку препарат не подвержен феномену метаболизма первого прохождения.
Почечная дисфункция: SOTALEX выводится в основном через почки, через клубочковую фильтрацию и минимально через канальцевую секрецию. Существует прямая корреляция между функцией почек, оцениваемой на основе сывороточного креатинина и / или клиренса креатинина, и периодом полувыведения SOTALEX. Информацию о корректировках дозировки, которые необходимо применять при почечной дисфункции, см. В разделе 4.2.
Псориаз: редко сообщалось, что бета-адреноблокаторы вызывают ухудшение симптомов вульгарного псориаза.
04.5 Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия
Антиаритмические средства: Антиаритмические препараты класса Ia (например, диизопирамид, хинидин и прокаинамид) и препараты класса III (например, амиодарон) не рекомендуются в качестве сопутствующей терапии с SOTALEX из-за их способности продлевать рефрактерный период (см. Параграф 4.4. блокаторы с SOTALEX могут вызвать аддитивный эффект класса II.
Калийные диуретики: эти препараты могут вызывать гипокалиемию или гипомагниемию, повышая риск пуантах (см. раздел 4.4).
Препараты, истощающие калий: Амфотерицин B, системные кортикостероиды и некоторые слабительные соединения могут вызывать гипокалиемию; следует контролировать уровень калия в крови и, возможно, корректировать его при использовании SOTALEX.
Лекарства, удлиняющие интервал QT: SOTALEX следует назначать с особой осторожностью вместе с другими препаратами, удлиняющими интервал QT, такими как антиаритмические средства I класса, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, терфенадин и астемизол, а также некоторые хинолоновые антибиотики (см. Раздел 4.4).
Дигоксин: Однократные и многократные дозы СОТАЛЕКСа не вызывают значительного изменения уровня дигоксина. Проаритмические явления чаще возникают у пациентов, принимающих одновременно соталол и дигоксин; однако у пациентов, получающих дигоксин, это может быть оправдано наличием сердечной недостаточности, известного фактора риска проаритмических событий.
Блокаторы кальциевых каналов: одновременный прием бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов может вызвать гипотензивные явления, брадикардию, нарушения проводимости и сердечную недостаточность. Бета-адреноблокаторы не следует назначать в сочетании с кардиодепрессивными блокаторами кальциевых каналов, такими как верапамил и дилтиазем, из-за аддитивного воздействия на атриовентрикулярную проводимость и функцию желудочков.
Антиадренергические средства: Одновременный прием бета-адреноблокаторов с антиадренергическими средствами, такими как резерпин и гуанетидин, может привести к чрезмерному снижению адренергического тонуса в покое. За такими пациентами следует внимательно следить, чтобы избежать развития гипотонии и / или выраженной брадикардии, которая может развиться. в синкопальные явления.
Пероральный гипогликемический инсулин: Может возникнуть гипогликемия, и дозировка антидиабетических препаратов может потребовать соответствующей корректировки дозировки. СОТАЛЕКС может маскировать симптомы гипогликемии.
Бета2-миметические агенты: препараты бета-агонистов, такие как сальбутамол, тербуталин и изопреналин, могут потребоваться в более высоких дозах при одновременном применении с SOTALEX (см. раздел 4.3).
Клонидин: бета-адреноблокаторы могут усиливать артериальную гипертензию (эффект «рикошета») из-за внезапного прекращения приема клонидина; поэтому бета-адреноблокаторы следует отменить за несколько дней до постепенного прекращения приема клонидина.
Лекарства, подобные тубокурарину: одновременный прием бета-адреноблокаторов может вызвать пролонгирование нервно-мышечной блокады.
Лабораторные тесты: присутствие соталола в моче может привести к ложному повышению уровня метанефрина в моче при измерении фотометрическими методами. Пациенты с подозрением на феохромоцитому, принимающие соталол, должны измерять содержание метанефрина в моче с помощью альтернативных диагностических методов (например, ВЭЖХ с твердофазной экстракцией) или фотометрии.
04.6 Беременность и кормление грудью
Беременность: исследования на животных не показали тератогенного эффекта или других потенциально вредных воздействий на плод. Хотя адекватных и контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, было показано, что соталола гидрохлорид проходит через гемато-плацентарный барьер и был обнаружен в околоплодных водах. Бета-блокирующие соединения могут снижать перфузию плаценты, что может привести к гибели плода или преждевременным родам.
Кроме того, у плода или новорожденного могут появиться некоторые побочные реакции (гипогликемия и брадикардия). У новорожденного повышен риск развития сердечных и легочных осложнений. Поэтому SOTALEX следует использовать во время беременности только в случае реальной необходимости и в любом случае, когда считается, что польза от лечения превышает риск для плода. В этих случаях следует очень внимательно наблюдать за новорожденным в течение 48-72 часов после рождения, если у матери не было возможности прекратить лечение за 2-3 дня до родов.
Лактация: СОТАЛЕКС выделяется с молоком лабораторных животных и обнаружен в грудном молоке. Из-за возможных побочных реакций, которые могут возникнуть во время кормления грудью, следует принять решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении терапии при приеме СОТАЛЕКСа, в зависимости от важности препарата для матери.
04.7 Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами
Не имеет значения.
04.8 Побочные эффекты
Нежелательные явления, о которых чаще всего сообщается, связаны с его бета-блокирующими свойствами. Побочные эффекты обычно носят временный характер и редко требуют прерывания или прекращения лечения. К ним относятся: одышка, усталость, головокружение, головная боль, лихорадка, чрезмерная брадикардия и / или гипотензия. Если они возникают, эти побочные эффекты обычно исчезают при снижении дозы. Проаритмия, в том числе torsades de pointes, считается наиболее важным нежелательным явлением (см. Раздел 4.4).
Аритмия
Было проведено несколько клинических исследований перорального препарата Соталекс с участием 3256 пациентов с сердечной аритмией (1363 из которых - с устойчивой желудочковой тахикардией). 2451 пациент получали препарат не менее 2 недель. Наиболее значительными побочными эффектами были torsade de pointes и появление новых серьезных желудочковых аритмий (см. Раздел 4.4), которые имели место в процентах, указанных в следующей таблице:
Изученное население
В целом перерывы в лечении из-за побочных эффектов произошли у 18% пациентов, обследованных по поводу аритмий. Побочные эффекты, которые наиболее часто приводили к прекращению терапии препаратом Соталекс, были: утомляемость 4%, брадикардия (астения 2% и головокружение 2%.
Нежелательные явления, которые считаются связанными с лекарственными препаратами, встречающиеся у 1% или более пациентов, получавших SOTALEX, перечислены ниже:
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, одышка, боль в груди, учащенное сердцебиение, отеки, отклонения ЭКГ, гипотензия, проартемия, обмороки, сердечная недостаточность, пресинкопе.
Дерматологический: сыпь.
Пищеварительная система: тошнота / рвота, диарея, диспепсия, боли в животе, метеоризм.
Мышечно-скелетная система: судороги.
Нервная система: утомляемость, головокружение, астения, головокружение, головная боль, нарушения сна, депрессия, парестезия, изменение настроения, беспокойство.
Урогенитальный аппарат: сексуальные дисфункции.
Общий: нарушения зрения и слуха, изменение вкуса и лихорадка.
04.9 Передозировка
Эпизоды передозировки, преднамеренной или случайной, редко заканчивались смертью. Гемодиализ может значительно снизить уровень SOTALEX в крови.
Симптомы и лечение: Наиболее частыми признаками, которые могут возникнуть в случае передозировки, являются: брадикардия, сердечная недостаточность, гипотензия, бронхоспазм и гипогликемия. В случае преднамеренной передозировки большого количества препарата СОТАЛЕКС (2–16 г) могут наблюдаться следующие клинические явления: гипотензия, брадикардия, удлинение интервала QT, преждевременные желудочковые комплексы, желудочковая тахикардия, пуанты с торсами. лечение прекращено, и пациент находится под пристальным наблюдением. При необходимости предлагаются следующие терапевтические вмешательства:
Брадикардия: атропин, другой антихолинергический препарат, бета-адренергический агонист или трансвенозная «кардиостимуляция».
Атриовентрикулярная блокада (II-III степени): трансвенозная «кардиостимуляция».
Гипотония: Адреналин, а не изопротеренол или норэпинефрин, может быть полезным, в зависимости от связанных факторов.
Бронхоспазм: эуфиллин или бета2-адренергический агонист в виде аэрозоля.
Torsade de pointes: электрическая кардиоверсия, трансвенозная кардиостимуляция, адреналин и / или сульфат магния.
05.0 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
05.1 Фармакодинамические свойства
Фармакотерапевтическая группа: неселективные, неассоциированные бета-адреноблокаторы.
Код УВД: C07AA07.
Механизм действия. СОТАЛЭКС (соталола гидрохлорид) является неселективным блокирующим агентом бета1- и бета2-адренорецепторов, не обладающим внутренней симпатомиметической активностью (ISA) и мембраностабилизирующей активностью (ASM). Как и другие бета-блокаторы, СОТАЛЭКС ингибирует повышение уровня ренина. . После приема SOTALEX был зарегистрирован значительный эффект подавления ренина как в покое, так и во время физических упражнений.
Его бета-блокирующая активность вызывает снижение частоты сердечных сокращений и ограниченное снижение сократимости миокарда. Эти изменения снижают потребление кислорода и работу сердца.
СОТАЛЕКС обладает антиаритмическими свойствами, типичными как для бета-адреноблокаторов (Vaughan-Williams, класс II), так и для антиаритмических препаратов (Vaughan-Williams Class III), которые заключаются в увеличении продолжительности потенциала действия клеток миокарда.
SOTALEX не имеет известных эффектов на фазу быстрого отклонения потенциала действия (фаза деполяризации). SOTALEX равномерно увеличивает продолжительность потенциала действия миокарда, задерживая только фазу реполяризации. Основные эффекты заключаются в продлении потенциала действия на уровне миокарда предсердий, миокарда желудочков и дополнительных проводящих путей.
Антиаритмические свойства класса II и III могут быть выделены на кривой ЭКГ путем удлинения интервалов PR, QT и QTc (QT с поправкой на частоту сердечных сокращений).
Правые и левые изомеры соталола гидрохлорида обладают антиаритмическими эффектами, относящимися к классу III Вогана-Вильямса, в то время как бета-блокирующая активность обусловлена левовращающим изомером. Хотя значительную бета-блокаду можно обнаружить уже при суточных дозах 25 мг, необходимо увеличить суточные дозы более 160 мг, чтобы оценить антиаритмические эффекты класса III.
05.2 «Фармакокинетические свойства.
После перорального приема биодоступность SOTALEX превышает 90%, максимальная концентрация в плазме достигается между 2,5 и 4 часами, в то время как устойчивое состояние достигается примерно через 2-3 дня. Абсорбция снижается примерно на 20% при одновременном применении СОТАЛЕКСа с обычным приемом пищи.
В диапазоне доз 40-640 мг / день СОТАЛЕКС демонстрирует линейную кинетику, причем концентрация в крови пропорциональна дозе, вводимой перорально.
Распределение SOTALEX происходит в центральном (плазма) и периферическом отделах, где период полувыведения составляет 10-20 ч. SOTALEX не связывается с белками плазмы и не метаболизируется. Наконец, существует минимальная вариабельность между разными субъектами. в плазме уровня препарата.
Фармакокинетика правостороннего и левостороннего изомеров соталола сопоставима. СОТАЛЕКС очень ограниченно проникает через гематоэнцефалический барьер, обнаруживаясь в спинномозговой жидкости в концентрации 10% по сравнению с таковой в плазме. Основной путь выведения - через почки. Примерно 80–90% дозы выводится в неизмененном виде с мочой, а оставшаяся часть препарата выводится с калом. В случае почечной недостаточности необходимо соответствующее снижение дозы (см. Раздел 4.4).
Возраст существенно не влияет на фармакокинетику препарата СОТАЛЕКС, хотя в случаях нарушения функции почек у пожилых людей может наблюдаться снижение уровня выведения препарата и, как следствие, его фармакологическая кумуляция.
Гемодинамические свойства. У мужчин SOTALEX вызывает значительное снижение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса без изменения ударного объема, частота сердечных сокращений на 21-24%, в то время как систолическое и диастолическое артериальное давление снижается примерно на 8%.
Тахикардия, вызванная физической нагрузкой или изопротеренолом, нейтрализуется препаратом СОТАЛЕКС, в то время как периферическое сопротивление у некоторых пациентов немного увеличивается. SOTALEX не вызывает значительных изменений системного и легочного артериального давления у субъектов с нормальным АД. У пациентов с гипертонической болезнью SOTALEX вызывает заметное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления. Хотя SOTALEX обычно хорошо переносится, следует проявлять особую осторожность у пациентов со сниженным сердечным резервом, поскольку может произойти ухудшение функции желудочков.
Электрофизиологические свойства. У людей электрофизиологические эффекты класса II (бета-блокирование) SOTALEX проявляются увеличением продолжительности цикла синусового узла (медленное сердцебиение), снижением проводимости на уровне атриовентрикулярного узла и увеличением рефрактерного периода. атриовентрикулярного узла.Электрофизиологические эффекты класса III заключаются в продлении монофазного предсердного и желудочкового потенциала действия, в продлении эффективного рефрактерного периода желудочкового миокарда и дополнительных путей атриовентрикулярной проводимости (при их наличии), как антеградных, так и антеградных. ретроградный. После перорального приема доз от 160 до 640 мг / день на ЭКГ показано среднее дозозависимое увеличение продолжительности QT на 40-100 мс и на 10-40 мсек QTc (см. Раздел 4.4). QRS интервал найден.
Клинические исследования. Исследование «Электрофизиологическое исследование в сравнении с электрографическим мониторингом» (ESVEM) было разработано для сравнения двух различных критериев выбора антиаритмической терапии (электрофизиологическое исследование - SEF - против холтеровского динамического мониторинга ЭКГ) у пациентов с устойчивой желудочковой тахикардией (TVS) или фибрилляцией желудочков в анамнезе ( VF), при котором VTV / VF также индуцировались через PES, и по Холтеру было обнаружено не менее 10 или более преждевременных сокращений желудочков в час. Общий острый терапевтический ответ, оцененный только для первого рандомизированного препарата в исследовании, составил 39% для соталола по сравнению с 30% для других препаратов. Когда ответ на терапию оценивался на основе его способности подавлять аритмии, вызванные электрофизиологическим тестом, соталол показал ответ 36% по сравнению с 13%, о которых сообщалось всеми другими лекарствами. Использование уменьшения аритмий в качестве критерия фармакологической эффективности. Как было подчеркнуто во время холтера, соталол дает ответ на 41% по сравнению с 45% других препаратов. Среди пациентов, которые отреагировали остро и которые продолжали получать долгосрочную терапию, соталол продемонстрировал лучшую выживаемость в течение 2-летнего периода наблюдения, чем другие препараты сравнения (смертность = 13% против 22%). В тот же период более низкая частота ЖТ (30% против 60%) и более низкая частота прерываний лечения (38% против 75-80%) также были отмечены в группе, получавшей соталол.Наиболее часто используемая доза соталола составляла 320–480 мг / день (66% пациентов), в то время как 16% пациентов получали дозу ≤ 240 мг / день и 18% - дозу ≥ 640 мг / день.
05.3 Доклинические данные по безопасности
Канцерогенез, мутагенез, размножение
Признаков канцерогенной активности не наблюдалось как у крыс, получавших в течение 24 месяцев пероральные дозы соталола примерно в 30 раз (137-275 мг / кг / день) выше, чем рекомендованные для людей, так и у мышей, получавших в течение 24 месяцев дозы примерно 450 В 750 раз выше (4141/7122 мг / кг / сут) в терапевтической дозе. Также не было значительного снижения фертильности крыс, получавших пероральные дозы 1000 мг / кг / день (примерно в 100 раз больше максимальных, рекомендованных для людей) перед спариванием, за исключением небольшого уменьшения количества потомства.
06.0 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
06.1 Вспомогательные вещества
Моногидрат лактозы, микрокристаллическая целлюлоза, кукурузный крахмал, безводный коллоидный диоксид кремния, стеариновая кислота, стеарат магния.
06.2 Несовместимость
Никто не известен.
06.3 Срок действия
3 года.
06.4 Особые меры предосторожности при хранении
Никаких особых мер предосторожности при хранении.
06.5 Характер непосредственной упаковки и содержимого упаковки
Блистер 40 таблеток.
06.6 Инструкции по эксплуатации и обращению
Никаких особых инструкций.
07.0 ДЕРЖАТЕЛЬ РАЗРЕШЕНИЯ НА МАРКЕТИНГ
BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l. - Виа Вирджилио Марозо, 50 - Рим
08.0 НОМЕР РАЗРЕШЕНИЯ НА МАРКЕТИНГ
Соталекс таблетки 80 мг - 40 таблеток A.I.C. № 023245020.
09.0 ДАТА ПЕРВОГО РАЗРЕШЕНИЯ ИЛИ ПРОДЛЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ
Май 2010 г.
10.0 ДАТА ПЕРЕСМОТРА ТЕКСТА
Август 2011 г.
