Бариатрической хирургии

Ожирение и бариатрическая хирургия

Ожирение - это хроническое заболевание, которое часто трудно вылечить с помощью простой диеты в сочетании с регулярными физическими упражнениями. В этих случаях бариатрическая хирургия представляет собой «действенный терапевтический вариант, особенно для людей с тяжелым ожирением, которые страдают от серьезных проблем со здоровьем, усугубляемых» избыточным весом.

Бариатрическая хирургия включает в себя множество процедур, которые способствуют снижению веса за счет уменьшения потребления и / или всасывания пищи. Снижение веса может быть достигнуто путем уменьшения размера желудка с помощью желудочного бандажа, хирургической резекции (частичная вертикальная резекция желудка или билиопанкреатическое отведение с переключением двенадцатиперстной кишки) или путем создания небольшого желудочного мешочка, соединенного непосредственно с участком тонкой кишки (обходной желудочный анастомоз). и варианты). Наилучший результат достигается, когда пациент, перенесший операцию, твердо настроен придерживаться строгих диетических рекомендаций и выполнять регулярную физическую активность после операции. Кроме того, субъект должен согласиться на долгосрочное наблюдение и послеоперационное лечение. Такое поведение важно для сохранения результатов, полученных с помощью бариатрической хирургии.

Показания

В настоящее время бариатрическая хирургия является «подходящим вариантом для пациентов, которые:

• У них тяжелое ожирение;
• Они не смогли добиться эффективных результатов с помощью программы контролируемого кормления (с лекарственной поддержкой или без нее);
• С ними связаны такие состояния, как гипертония, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, гиперлипидемия и обструктивное апноэ во сне.

Индекс массы тела (ИМТ) используется для определения уровней ожирения, показателя состояния идеального веса, который связывает рост и вес человека. Субъект с ИМТ ≥ 30 считается страдающим ожирением.
Рекомендуется бариатрическая хирургия. в одиночестве для людей с хотя бы одной из следующих характеристик:

• ИМТ> 40 (ожирение III степени / очень серьезное);
• ИМТ> 35 (класс II / тяжелое ожирение), связанный как минимум с одним патологическим состоянием, связанным с ожирением, которое может улучшиться с потерей веса.

Однако недавние исследования показывают, что бариатрическая хирургия также может быть подходящей для людей с ИМТ 35-40 без сопутствующих заболеваний или с ИМТ 30-35 и значительными сопутствующими заболеваниями.
Любой, кто собирается пройти бариатрическую операцию для достижения значительной потери веса, должен знать о рисках и преимуществах лечения.
Пациента можно считать подходящим для бариатрической операции, если:

• Ему не удается достичь или поддерживать благоприятный уровень потери веса (по крайней мере, в течение шести месяцев), принимая соответствующие нехирургические решения, такие как диета, лекарства и упражнения.
• Согласитесь на долгосрочное, после операции, обязательство придерживаться здоровой диеты и регулярной физической активности; поэтому он осознает ограничения, которые ему придется наложить на свой выбор продуктов питания в будущем, и необходимость регулярного наблюдения.
• Он не представляет никаких медицинских или психологических препятствий для операции или применения анестезии, не злоупотребляет алкоголем и / или наркотиками.
• Он заинтересован в улучшении своего здоровья и знает, как жизнь может измениться после операции (например, пациенты должны приспосабливаться к побочным эффектам, таким как необходимость хорошо пережевывать пищу или неспособность съесть большое количество пищи).

Не существует абсолютно безопасного метода, в том числе хирургического, для существенного похудания и поддержания его в течение долгого времени. Некоторые люди, перенесшие бариатрическую операцию, могут потерять меньше, чем ожидалось; другие могут восстановить часть потерянного со временем веса. Это восстановление может варьироваться в зависимости от степени ожирения и типа операции. Некоторые вредные привычки, такие как отсутствие физических упражнений или частое употребление высококалорийных закусок, также могут повлиять на результат лечения в долгосрочной перспективе.

Классификация

Бариатрические процедуры можно разделить на три основные категории:

• Вмешательства при нарушении всасывания. Хирургические процедуры, связанные с нарушением всасывания, уменьшают всасывание пищи. Они включают необратимое уменьшение размера желудка, и их эффективность в основном обусловлена ​​созданием физиологического состояния: полость желудка соединяется с терминальной частью тонкой кишки, что приводит к ограничение усвоения калорий и питательных веществ.

  Они принадлежат к этой типологии:

  • Билиопанкреатическое отведение (более широкая форма обходного желудочного анастомоза, при котором желудочный мешок присоединяется к подвздошной кишке. Вызывает крайнюю степень мальабсорбции);
  • Jejuno-подвздошный обходной анастомоз;

• Ограничительные процедуры. Желудочно-рестриктивные вмешательства ограничивают введение пищи за счет преобладающего механического воздействия. Они основаны на образовании небольшого желудочного мешочка в верхней части желудка, который ограничивает объем желудка и непрерывно покидает пищеварительный канал через узкий и непостоянный узкое отверстие. Ограничительные процедуры направлены на уменьшение количества принимаемой перорально пищи.

  Они принадлежат к этой типологии:

  • Регулируемый желудочный бандаж;
  • Вертикальная гастропластика;
  • Рукавная гастрэктомия (частичная вертикальная гастрэктомия);
  • Внутрижелудочный баллон (безоперационное преходящее лечение).

• Смешанные вмешательства. В смешанных бариатрических процедурах используются оба метода одновременно, как в случае обходного желудочного анастомоза или рукавной гастрэктомии с переключением двенадцатиперстной кишки.

Тип операции, которая больше, чем любая другая, может помочь человеку с ожирением, зависит от ряда факторов. Пациенты должны обсудить с лечащим хирургом, какой вариант лучше всего соответствует их потребностям.

Бариатрическая хирургия может выполняться с использованием стандартных «открытых» доступов, которые включают лапаротомию с разрезом брюшной стенки или лапароскопии. При втором методе врачи вводят хирургические инструменты через небольшие разрезы, сделанные на брюшной полости, руководствуясь небольшой камерой, которая передает изображение на монитор. В настоящее время в большинстве случаев выполняются лапароскопические бариатрические процедуры, поскольку они малоинвазивны и требуют меньших разрезов. вызывают меньшее повреждение тканей и связаны с меньшим количеством послеоперационных проблем. Однако не всем пациентам подходит лапароскопия.> 350 кг), которые ранее перенесли операцию на желудке или имеют сложные проблемы со здоровьем (тяжелые заболевания сердца и легких), может потребоваться открытый подход.

Хирургические варианты

Чаще всего выполняются четыре типа операций: регулируемое бандажирование желудка (AGB), обходной желудочный анастомоз по Ру (RYGB), билиопанкреатическое отведение с переключением двенадцатиперстной кишки (BPD-DS) и гастрэктомия с вертикальным рукавом (или рукавная гастрэктомия, VSG).

• Регулируемый желудочный бандаж (AGB): желудочно-ограничивающая процедура, сокращающая потребление пищи за счет наложения эластичной силиконовой ленты на верхнюю часть желудка.

  

  Это создает небольшой желудочный мешок, который сообщается с остальной частью желудка через узкое нерасширяющееся отверстие для опорожнения. Вместимость желудочного мешка можно регулировать в соответствии с потребностями пациента, не прибегая к дальнейшему хирургическому вмешательству; на самом деле повязка содержит физиологический раствор, который может быть увеличен или уменьшен, варьируя сужающий эффект, с помощью тонкого катетера, соединенного с резервуаром, расположенным непосредственно под кожей.
  Снижение веса происходит в основном из-за ограниченного количества пищи, которую можно проглотить за один прием пищи (раннее насыщение), и увеличения времени, необходимого для переваривания пищи. Это часто выполняется с помощью лапароскопии (LAGB) и представляет собой обратимое вмешательство .: Желудок полость не рассекается, бандаж можно удалить. Потеря веса: примерно 50% лишнего веса.
• Обходной желудочный анастомоз по Ру (RYGB): это смешанное вмешательство, которое ограничивает как прием, так и всасывание пищи.

  

  Количество пищи, которое можно проглотить, ограничивается путем уменьшения (хирургической резекцией) желудка до небольшого мешочка, по размеру аналогичного карману, созданному с помощью желудочного бандажа. Кроме того, этот небольшой мешок соединен с помощью петли тощей кишки непосредственно с тонкой кишкой (на уровне тощей кишки), исключая пищеварительный тракт, ответственный за всасывание питательных веществ (часть желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей). . RYGB считается необратимым вмешательством, но в некоторых случаях процедура может быть частично отменена. Снижение веса: около 60-70% лишнего веса.
• Билиопанкреатическое отведение с переключением двенадцатиперстной кишки (BPD-DS): обычно называемое «двенадцатиперстное переключение» (инверсия двенадцатиперстной кишки), это сложная бариатрическая операция с тремя особенностями:

  

  1) устраняет большую часть желудка (вертикальная резекция), вызывая преждевременное сытость пациентов, которых «заставляют» меньше есть; 2) это операция при нарушении всасывания, при которой пища отводится и ограничивается ее всасывание: хирург создает новый пищеварительный канал, создавая «анастомоз между остаточной полостью желудка и участком тонкой кишки (подвздошной кишки)»; 3) изменяются функции желчи, панкреатического сока и кишечных соков, что влияет на способность организма переваривать элементы и поглощать калории. Эта операция оставляет доступной небольшую часть двенадцатиперстной кишки, которая необходима для поглощения пищи, витаминов и минералов. Однако, когда пациент принимает пищу, большая часть кишечника обходится (это более «радикальная» операция, чем предыдущая). После этой операции расстояние между желудком и толстой кишкой становится намного короче, что ограничивает нормальный способ приема пищи. абсорбируется. BPD-DS вызывает значительную потерю веса (примерно 65-75% от избыточного веса). Однако уменьшение количества всасываемых питательных веществ, витаминов и минералов несет в себе высокий риск долгосрочных осложнений (анемия, остеопороз и т. д.) .) Следовательно, билопанкреатическое отведение обычно рекомендуется только тогда, когда считается, что быстрая потеря веса необходима для предотвращения серьезного состояния здоровья, такого как болезнь сердца.
• Частичная вертикальная гастрэктомия (VSG, гастрэктомия с вертикальным рукавом): относится к желудочно-рестрикционным вмешательствам, поскольку ограничивает прием пищи за счет уменьшения размера желудка.
  

  

  Эта форма бариатрической хирургии используется для лечения людей с тяжелым ожирением (ИМТ ≥ 60), которым не рекомендуется наложение повязки или обходного желудочного анастомоза. Фактически, в таких обстоятельствах обе процедуры могут быть связаны с очень высоким риском возникновения осложнений. Цель процедуры - вызвать чувство сытости на раннем этапе. Чтобы добиться этого, во время операции выполняется частичная вертикальная резекция, которая затрагивает 80-90% желудка. Потеря веса должна составлять примерно 60%. должна быть возможность безопасно выполнить перевязку желудка или обходной анастомоз.

Пациент и компетентный хирург должны противостоять друг другу, чтобы выбрать лучший хирургический вариант, оценивая долгосрочные эффекты и любые осложнения, которые могут возникнуть во время и после операции (например, проблемы, связанные с мальабсорбцией, рвотой и пищеводным рефлюксом, невозможность лечения). обильное питание, необходимость особенно ограничивать определенные продукты и т. д.). Другими факторами, которые следует учитывать, являются ИМТ пациента, его пищевые привычки, последствия ожирения для его здоровья и любые предыдущие хирургические вмешательства на желудке.

Эффективность

Целью бариатрической хирургии является снижение риска заболеваний или смерти, связанных с ожирением. В целом процедуры мальабсорбции вызывают большую потерю веса, чем ограничительные процедуры, однако они имеют более высокий профиль риска.

Восстановление после бариатрической операции

Сразу после бариатрической операции пациенту следует придерживаться жидкой диеты, которая включает такие продукты, как бульон или разбавленные фруктовые соки. Эта линия применяется до тех пор, пока желудочно-кишечный тракт полностью не восстановится после операции. На более поздних стадиях пациент «вынужден» принимать только умеренное количество пищи, поскольку, если он превышает вместимость желудка, он может испытывать тошноту, головную боль, рвоту, диарею, дисфагию и т. Д. Ограничения в питании частично зависят от типа операции. Например, многим пациентам необходимо будет принимать один поливитамин в день в течение всей жизни, чтобы компенсировать пониженное всасывание основных питательных веществ.

Побочные эффекты

С процедурами бариатрической хирургии могут быть связаны различные осложнения. Риски зависят от типа операции и любых других проблем со здоровьем, присутствующих до операции. В послеоперационном периоде некоторые краткосрочные осложнения (в течение 1-6 недель после операции) могут включать кровотечение, инфицирование хирургических ран, кишечную непроходимость. , тошнота и рвота (из-за переедания или стриктуры в месте операции). Другие проблемы, которые могут возникнуть, связаны с дефицитом питательных веществ, типичным для субъектов, подвергающихся бариатрическим процедурам с нарушением всасывания, которые не принимают витамины и минералы; в крайних случаях, если пациенты не сталкиваются с проблемой, могут возникнуть такие заболевания, как пеллагра (вызванная дефицитом витамина B3, ниацина), злокачественная анемия (дефицит витамина B12) и авитаминоз (вызванный нехваткой витамина B1 тиамина). После бариатрической хирургии другие серьезные медицинские осложнения могут включать: венозную тромбоэмболию (тромбоз глубоких вен ног и тромбоэмболию легочной артерии), сердечный приступ, пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, язвы желудочно-кишечного тракта, желудочные и / или кишечные свищи, стриктуры и грыжи (внутренние грыжи). ).