Под редакцией доктора Лоренцо Боскариола
" Часть третья
Грануляционная ткань
Грануляционная ткань, которая берет начало от краев раны и состоит из фибробластов, миофибробластов, воспалительных клеток, внеклеточного матрикса и, прежде всего, вновь образованных вазелинов, таким образом, определяется по зернистому виду, придаваемому ее поверхности именно благодаря богатой текстуре вновь образованных сосудов. Обильные сосудистые компоненты и высокие концентрации вазоактивных медиаторов вызывают образование в грануляционной ткани обильного воспалительного экссудата, что делает ее сильно отечной. При образовании грануляционной ткани и, в более общем смысле, в процессе заживления ран, решающую фазу составляет «ангиогенез». Под ангиогенезом мы подразумеваем процесс, посредством которого уже существующие сосуды производят новообразованные сосуды путем бутонизации. Ангиогенез - это фундаментальный процесс не только при заживлении ран, но и при хроническом воспалении, ответе ткани на гипоксию и рост опухоли, и задействованный механизм всегда в основном один и тот же. Схематично ангиогенез протекает через следующие фазы: 1) образование локального ангиогенный стимул; 2) протеолитическое переваривание базальной мембраны соседних сосудов, чтобы позволить почкование и миграцию эндотелиальных клеток в интерстиций клеток; 3) пролиферация эндотелиальных клеток по новому пути миграции с образованием твердых эндотелиальных токенов; 4) ингибирование пролиферации и индукции дифференцировки маркеров твердых клеток в капиллярных трубках; 5) рекрутирование и дифференцировка периэндотелиальных клеток.
Хотя различные факторы роста могут оказывать более или менее соответствующее ангиогенетическое действие, нет сомнений в том, что наиболее важным фактором, по крайней мере, во взрослой жизни, является фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). VEGF продуцируется практически всеми клетками в условиях гипоксии, и фактически мы знаем, что ангиогенный ответ является одним из первых местных ответов на кислородное голодание. Однако ген овощи он не реагирует напрямую на гипоксию, но его транскрипция стимулируется дополнительным фактором, называемым фактором, индуцированным гипоксией-1 (HIF-1). Это порождает интересный парадокс: раны обычно не гипоксичны, так как же HIF-1 и, следовательно, VEGF могут быть индуцированы в этих условиях? Вероятно, решение проблемы все еще заключается в воспалительном компоненте регенерации, поскольку, с одной стороны, транскрипция HIF-1 может также стимулироваться IL-1 и TNF-a, а с другой стороны, экспрессия VEGF может быть снижена. непосредственно индуцируется радикалами (активированными кислородом видами), продуцируемыми воспалительными клетками.
поскольку ангиогенез обязательно должен быть скоординированным процессом, также секретируются факторы с ингибирующей активностью в отношении подвижности и пролиферации, а также с дифференцирующим действием. Среди них особенно важны ангиопоэтины и «эндостатин, С-концевой фрагмент коллагена 18. L» -ангиогенез - это ангиогенез. процесс, который воссоздает трехмерную сосудистую сеть и, следовательно, также контролируется взаимодействием между эндотелиальными клетками и ECM. В частности, интегрины (особенно avb3) играют важную роль в определении полярности роста и стабилизации новообразованных ваз.
Начиная со второй недели, грануляционная ткань постепенно реабсорбируется, сосудистая сеть исчезает, а отложение коллагеновой ткани увеличивается. Во время перехода от грануляционной ткани к фиброзному рубцу происходит глубокое ремоделирование ткани, определяемое контролируемым удалением некоторых тканей (например, эндотелия сосудов или коллагена типа III) и отложением других тканей, таких как коллаген типа I. ММП и различные цитокины, включая TGF-b, который стимулирует синтез не только коллагена, но и ингибиторов протеаз.
Фаза рубца
Заживление ран у взрослого человека и в тканях плода представляет собой заметную разницу: у взрослого этот процесс по существу является репаративным, что неизбежно связано с образованием фиброзного рубца, в то время как у плода процесс регенеративный, то есть не сопровождается фиброзным рубцом или сокращением раны. Различительным фактором, по-видимому, является наличие воспалительной реакции при заживлении ран у взрослого и ее отсутствие у плода. Фактически можно экспериментально показать, что индукция местного воспалительного ответа во время заживления ран у плода вызывает образование фиброзный рубец и наоборот, применение нейтрализующих антител против определенных факторов роста, таких как TGF-b и PDGF, во время заживления у взрослых снижает образование рубцов. Эти наблюдения имеют очевидное значение для лечения ран.
В фазе замещения грануляционной ткани фибробласты, миграция которых облегчена экссудацией белков плазмы через стенку новообразованных сосудов, пролиферируют и откладывают все большее количество коллагена. В течение одной или двух недель грануляционная ткань становится превращается в рубец, состоящий из фибробластов, коллагеновых волокон (особенно типа I), дефицитных эластических волокон. В конце концов, сосуды регрессируют почти полностью с трансформацией розовой и нежной грануляционной ткани в бледный фиброзный рубец.
Образование более или менее обширных фиброзных рубцов - неизбежное следствие любого повреждения тканей. Фиброзная рубцовая ткань всегда имеет более неупорядоченную организацию, чем исходная ткань, и это может привести к значительным эстетическим или функциональным повреждениям, а в случае глубоких повреждений она может серьезно изменить висцеральную функцию (фиброз легких, цирроз печени, кишечная непроходимость). В некоторых случаях репаративный процесс может принимать такие обильные аспекты, что приводит к образованию гипертрофических и келоидных рубцов. В общем, мы говорим о келоидах, когда обильный процесс рубцевания имеет характеристики необратимости и распространяется за пределы поражения. Келоиды чаще встречаются среди азиатского и африканского населения, в то время как гипертрофические рубцы, по-видимому, не имеют определенного этнического или географического распределения. Гистологически в келоидах наблюдается обильный клеточный инфильтрат и, прежде всего, «чрезмерное накопление внеклеточного матрикса, в основном состоящего из коллагена III типа и гиалуроновой кислоты. Фактически, выделенные из келоидов фибробласты синтезируют гиалуроновую кислоту гораздо активнее, чем фибробласты, выделенные из нормальных рубцов. у них есть «измененный ответ на TGF-b. Патогенез келоидов неизвестен, но вполне вероятно, что в основе лежит «измененная иммунная функция, которая во время восстановления первоначального поражения создает аномальное микросредство цитокинов. Например, инфильтрация лимфоцитов CD4 + и активированные дендритные клетки». клеток в сосочковом слое дермы гипертрофических рубцов.
В некоторых случаях раны не имеют тенденции к самопроизвольному заживлению. Эти медленно заживающие или отсутствующие заживления поражения вызывают настоящие язвы. Хроничность связана с нарушением нормального процесса ремонта. Это может быть связано с плохой начальной воспалительной реакцией, ведущей к уменьшению образования грануляционной ткани и уменьшению миграции эпителиальных клеток для покрытия раны. Или стойкое бактериальное заражение может поддерживать устойчивый острый воспалительный стимул, чтобы предотвратить физиологическое установление хронической воспалительной фазы и последующей фазы замещения грануляционной ткани соединительной тканью. Гистологически в язвах наблюдается сильная деградация ЕСМ, особенно компонента гликозаминогликанов, в частности гиалуроновой кислоты, а также повышается активность металлопротеинов и снижается локальная концентрация ТИМП. Обильный инфильтрат нейтрофилов и макрофагов присутствует в коже вокруг раны, в то время как присутствие клеток Лангерганса снижено.
Факторы, влияющие на исцеление
На заживление ран влияют многочисленные системные и местные факторы. Статус питания (например, дефицит витамина С, который, как известно, снижает синтез коллагена); наличие метаболизма (например, сахарный диабет, который, как известно, вызывает задержку заживления); дефицит кровообращения из-за атеросклероза или венозного застоя; дизендокрины (например, глюкокортикоидные гормоны обладают хорошо документированным ингибирующим действием на воспаление и синтез коллагена). Место повреждения также является важным фактором, влияющим на заживление: раны в областях с высокой васкуляризацией заживают быстрее, чем в областях с низкой васкуляризацией. любые инородные тела обычно препятствуют нормальному заживлению, но самой важной причиной задержки, безусловно, является инфекция раны.
Справочная библиография
1. Чайки Г. Миофибробласты при заживлении ран и фиброзно-сократительных заболеваниях. Дж. Патол 200: 500-503.
2. Semenza GL Регулирование ангиогенеза, индуцированного гипоксией: шаперон сопровождает VEGF в танец. Дж. Клин Инвест 108: 39-40.
3. Стаменкович I. Ремоделирование внеклеточного матрикса: роль матричных протеиназ. Дж. Патол 200: 448-464.
4. Вернер С., Гроуз Р. Регулирование заживления ран с помощью факторов роста и цитокинов. Physiol Rev 83: 835-870.
5. Певец А.Дж., Кларк Р.А.Ф. Заживление ран Кутанея. N E J Med 41: 738-746.
6. Галлин Дж. И., Снайдерман Р. Воспаление. Основные принципы и клинические корреляты. Издатель Lippincott Williams & Wilkins.
7. Котран Р.С., Кумар В., Коллинз Т. Роббинс. Патологические основы болезней. Издатель Piccin.
Еще статьи по теме «Заживление ран - фаза рубца»
- Заживление ран - Эволюция репаративного процесса
- Лечение раны
- Заживление ран - Первичное намеренное лечение
