ОДИНОЧНЫЙ УЗЕЛОК В ЛЕГКОМ: ФАКТОРЫ РИСКА И МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Факторы риска

Согласно руководящим принципам, опубликованным в 2007 году ACCP, оценка одиночного узелка в легком должна в основном касаться двух аспектов: риска рака у пациента и размера узелка. В рекомендациях описывается стратификация факторов риска, выбор наиболее подходящего метода визуализации, а также частота визуализационных исследований во время последующего наблюдения. Руководящие принципы Американского колледжа радиологии касаются скорее методов визуализации, а не частоты обследований.
Стратификация риска для пациентов имеет решающее значение при определении вероятности рака. Эта стратификация должна проводиться до проведения любого обследования. Для этой цели были разработаны и проверены многочисленные модели, которые оценивают вероятность злокачественности узелков на основе таких факторов, как возраст пациента; статус относительно курения сигарет; неопластический анамнез; размер, форма и расположение узелков. Модели основаны на данных, собранных в ходе крупных исследований, включенных в математические формулы, которые в конечном итоге обеспечивают значения «клинической вероятности» злокачественного новообразования. Одна из наиболее часто используемых моделей была разработана в клинике Мэйо и основана на таких факторах, как наличие у пациента внегрудных новообразований, текущее или предыдущее воздействие сигаретного дыма, апикальное расположение узелка, его размер, наличие или отсутствие скикулярные края, возраст пациента. Более поздняя модель, разработанная системой Veterans Affaire, касается узелков диаметром более 7 мм и вместо этого основана только на 4 факторах: история курения сигарет, возраст пациента, диаметр узелка, время, прошедшее с тех пор, как пациент бросил курить. Модели не позволяют конкретно предсказать порог возраста пациента и риска злокачественного новообразования. С другой стороны, согласно другим исследованиям, повышенный риск рака легких будет связан с возрастом старше 40 лет.

Выбор режима визуализации

Одиночные узелки в легких можно контролировать с помощью визуализационных тестов, таких как рентген грудной клетки, компьютерная томография (КТ) или позитронно-эмиссионная томография фторид-дезоксиглюкозы (FDG-PET). Ядерно-магнитно-резонансная томография не показана для наблюдения за этими узелками, но часто позволяет поставить случайный диагноз.
Чтобы исключить ложноположительные результаты, рентгенограммы грудной клетки всегда следует оценивать в разных проекциях.Чтобы оценить первоначальный вид узелка и определить время удвоения его размера, полезно повторно изучить любые предыдущие рентгенографические исследования, которые могут быть доступны.
Рентгенография грудной клетки потенциально способна выявить узелки диаметром до 5-6 мм; однако этот метод имеет высокий уровень ложноотрицательных результатов. До 20% немелкоклеточного рака легких выявляются ретроспективно при просмотре рентгенограмм грудной клетки, которые изначально считались нормальными.
КТ грудной клетки имеет более высокую специфичность и чувствительность, чем рентгенография. КТ позволяет оценить окружающие конструкции. Всем пациентам с одиночным узлом в легком, который плохо охарактеризован на рентгенограмме грудной клетки, следует пройти компьютерную томографию.
КТ является методом выбора для повторной оценки легочных узелков, ранее выявленных на рентгенограмме грудной клетки, а также для отслеживания узелков как функции времени, чтобы оценить любые изменения в размере. Что касается рентгенограмм грудной клетки, то также для КТ необходимо повторно изучить все предыдущие исследования, чтобы отследить, если возможно, первоначальный вид поражения и определить время удвоения размеров. грудь улучшается с уменьшением толщины «срезов» исследуемой ткани, для оценки одиночных узелков легких «тонкий срез» предпочтительнее КТ.
ПЭТ-ФДГ - это неинвазивный метод визуализации, который обычно используется в области онкологии для диагностики, определения стадии и оценки ответа на лечение различных неопластических форм. ФДГ выборочно улавливается злокачественными опухолевыми клетками, что позволяет визуализировать их с помощью ПЭТ. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью при оценке узелков диаметром более 8-10 мм. Соотношение затрат и результатов FDG-PET, вероятно, лучше, когда обследование проводится у пациентов с показаниями, которые различаются между предтестовой вероятностью злокачественности и результатами КТ; примерами этого являются пациенты с низкой предтестовой вероятностью. - четко охарактеризованный узелок более 8-10 мм в диаметре или пациенты с высокой предтестовой вероятностью злокачественного новообразования и узлом диаметром менее 8-10 мм.

Алгоритмы настройки наблюдения

В рекомендациях ACCP 2007 года для одиночных узелков в легких предусмотрены два различных алгоритма для организации последующего наблюдения за пациентом. Выбор между двумя алгоритмами зависит от размера узелка, менее 8 мм или более или равного 8 мм. Определение термина два различных алгоритма зависят от заметного увеличения вероятности злокачественности поражений, равной или более 8 мм. Алгоритм для поражений менее 8 мм делит пациентов на отдельные группы на основе наличия или меньшего количества факторов риска рака легких. Факторы риска включают, как обсуждалось выше, курение сигарет в анамнезе, наличие злокачественных новообразований в анамнезе и «пожилой возраст». Алгоритм оценки поражений размером более 8 мм делит пациентов на три группы, разделенные в соответствии с вероятностями ( низкий, средний, высокий) злокачественности; также в этом случае определение вероятности происходит на основе обычных факторов риска. Рекомендации также распространяются на пациентов, которым нельзя делать хирургическое вмешательство. Поскольку единственным потенциально окончательным методом лечения рака легких является хирургическое удаление, алгоритм рекомендует более ограниченное обследование этих пациентов.
Для пациентов с узелками менее 8 мм рекомендуются специальные протоколы последующего наблюдения в зависимости от размера поражения: менее 4 мм, от 4 мм до менее 6 мм, от 6 мм до менее 8 мм. Показание к прекращению наблюдения через 2 года основано на том факте, что злокачественные легочные узелки обычно имеют время удвоения размера менее одного года; следовательно, стабильное поражение при последующем наблюдении в течение 2 лет без особенностей морфологические подозрения и у пациента с низким риском, поэтому его можно считать доброкачественным.
У пациентов из группы высокого риска со стабильными поражениями размером менее 8 мм также можно рассмотреть возможность проведения FDG-PET; это показание специально не предусмотрено в руководствах из-за пониженной чувствительности метода. оценка поражений размером менее 8-10 мм.
Все пациенты с узелками, показывающими значительный рост во время последующего наблюдения или с положительными результатами (высокая метаболическая активность) на ФДГ-ПЭТ, должны пройти дальнейшее обследование, как правило, с помощью хирургической биопсии, пункционной биопсии или бронхоскопии.
Как обсуждалось выше, пациенты с узелками размером более 8 мм наблюдаются в соответствии с другим алгоритмом.